姓  名

性  别

所属机构

团体单位□

二级分会□

工作单位

职  务

办公电话

手  机

E-mail

QQ号

微信号

详细通讯地址

分会/团体单位

意见

   为保障我分会/团体单位报送信息的真实性，我分会/团体单位特指定通讯员         ，使用邮箱                  作为我分会/团体单位官方报送信息邮箱。

   按照云南省医师协会的要求，我分会/团体单位报送“云南医师”微信信息采取报送单位“终审制”，若报送信息由于真实性、科学性等原因引起的一切法律责任，由我分会/团体单位自行承担。

 分会/团体单位名称：  

 负责人签字/公章：

 年   月   日